Sairaanhoitajaliitto kysyi joulukuussa johtotehtävissä toimivilta jäseniltään kokemuksia päätöksenteon sujuvuudesta terveydenhuollon organisaatiossa. Kyselyyn vastasi 73 hoitotyön esihenkilöä ja johtajaa, joista 84 prosenttia työskenteli julkisella sektorilla, 11 prosenttia yksityisellä ja kuusi kolmannella sektorilla. Vastaajista runsas puolet oli osastonhoitajia tai vastaavassa asemassa.

Seitsemän prosenttia kyselyyn vastanneista kertoi, että organisaatiossa sairaanhoitajan esihenkilö saa tehdä tarvittavat päätökset kysymättä niihin lupaa ylempää. Yleisin tilanne on, että sairaanhoitajan asiassa päätökseen tarvitaan kaksi tai kolme päätöksentekoporrasta. 35 prosenttia vastaajista kertoi, että päätöksentekoportaita on neljä, viisi tai jopa enemmän. Eräs vastaaja kuvasi oman organisaationsa päätöksentekoportaita näin:

“Osastonhoitaja, ylihoitaja, ylilääkäri, palvelujohtaja, toimialuejohtaja, toimitusjohtaja tai hoitotyönhallinto, linjajohto, yhtymähallinto, tulosalueenjohto, kuntayhtymän hallinto ja poliittiset päättäjät.”

Noin puolet vastaajista teki itse päätöksiä määräaikaisten sijaisten palkkaamisesta, sairaanhoitajien virkavapaista tai osittaisesta työajasta. Päätöksen tekee tyypillisesti joku muu, kun kyseessä on sairaanhoitajan tehtäväkohtainen palkka, palkanlisä tai muu rahan arvoinen palkitseminen.

Tyypillisesti vastaajat tekivät ehdotuksen palkanlisistä ja muista palkitsemisista, ja joku muu taho vahvisti tai muutti päätöksen. Joka neljännen vastaajan organisaatiossa päätös tehtiin esihenkilöä kuulematta. Säännönmukaista kuulematta jättäminen oli sairaanhoitajan palkasta päätettäessä.

Myös lomiin ja koulutuksiin liittyviä päätöksiä tehtiin usein muualla. Vähiten vaikutusvaltaa vastaajilla oli organisaation strategisiin päätöksiin, jotka koskivat esimerkiksi sairaanhoitajavakanssien määrää, sairaanhoitajien osuutta henkilöstörakenteessa tai vakanssien täyttämistä.

”Työntekijän irtisanouduttua tai eläköidyttyä, täytyy toimeen hakea täyttölupa kunnanhallitukselta. Vasta tämän jälkeen toimi voidaan laittaa avoimeen hakuun. Hakuprosessin esitys menee aina perusturvalautakunnan päätettäväksi (kokous kerran kuukaudessa), minkä jälkeen on odotettava valitusaika ennen työn vastaanottamista. Eli irtisanoutumisesta menee lähes kaksi kuukautta, ennen kuin uusi työntekijä voi aloittaa, ja sen aikaa työpaikka on vajaalla resurssilla.”

35 prosenttia vastaajista kertoi, että päätöksen­tekoportaita on neljä, viisi tai jopa enemmän.

Kyselyn mukaan jotkut organisaatiot ovat yhdistämisten kautta paisuneet mittoihin, joita kenenkään on vaikea hallita. Lisäksi osassa organisaatioita pohditaan edelleen, kuka saa johtaa eri ammattiryhmiä, ja siksi käskytyssuhteet menevät ristiin rastiin.

Sairaanhoitajaliiton kysely osuu ajankohtaan, jolloin alaa kohtaavat yhtä aikaa monet paineet. Työ- ja elinkeinoministeriön ammattibarometrin mukaan sairaanhoitajat ja terveydenhoitajat ovat ammattiryhmiä, joista on eniten pulaa Suomessa. Toisaalta sairaanhoitajien palkkaus laahaa OECD-maiden häntäpäässä.

Sairaanhoitajaliiton työolobarometrissä asiaan suhtautuvat kriittisimmin alle 35-vuotiaat sairaanhoitajat, jotka yhteiskunta kipeästi tarvitsisi töihin.

”Koen suurta epäkohtaa sairaanhoitajien palkkauksesta. Palkka on yksinkertaisesti surkea. Emme saa alalle omistautuneita enää edes opiskelemaan sairaanhoitajan ammattia. Moni hyvä sairaanhoitaja vaihtaa alaa tai jää kokonaan pois työstä huonon palkkauksen vuoksi, ja tämä on nyt todella otettava vakavasti. Sijaisia ei minulla ole enää lainkaan, johdan noin sataa terveydenhuollon ammattilaista kotihoidossa sekä tehostetussa palveluasumisessa.”

Kun terveydenhuollosta otetaan muutama askel ulospäin, näkymä alkaa näyttää erilaiselta. Terveydenhuollon yksikkö on organisaatio siinä, missä mikä tahansa työpaikka, ja sen rakenteita on mahdollista muuttaa.

Työterveyslaitoksen tutkimusprofessori Jari Hakanen on eturivin työelämätutkijoita maailmassa. Hän sanoo, että tilannetta saattaisi auttaa päätöksenteon hajauttaminen alaspäin, kohti ruohonjuuritasoa.

– Muuttuuko perinteinen hierarkiamalli olennaisesti sillä, että yksittäisillä ihmisillä olisi olennaisesti enemmän vaikutusvaltaa, vai voisiko sitä ajatella vielä hurjemmin, että enemmän valtaa olisi yksiköillä ja yhteisöillä?

Perusteita tämänkaltaiseen ajatteluun on nähtävissä tuoreessa työn imua kartoittaneessa tutkimushankkeessa, jossa Hakanen on mukana. Mukana tutkituissa ammateissa ovat myös sairaanhoitajat, lähi- ja perushoitajat sekä lääkärit. Hakanen kertoo, että kaikkien kolmen ammatin kohdalla nousee vahvasti esiin neljä asiaa, jotka tuottavat työn imua, eli työhön liittyvää iloa ja innostusta.

Ensinnäkin työn imua tuottaa se, että työssä näkee kättensä jäljen ja sen tulokset. Toiseksi merkittävää on, että työ on kehittävää ja monipuolista. Kolmas vahva tekijä on tiimi, jossa on tarpeeksi itseohjautuvuutta ja mahdollisuutta vaikuttaa asioihin ja tekemisiin. Neljäs on palveleva johtaminen, jossa johdon tehtävä on auttaa ihmisiä onnistumaan, panostaa heidän kehittymiseensä, ja huolehtia, että työntekijät saavat kunnian aikaansaannoksistaan sekä tulevat entistä itseohjautuvammiksi.

– On mielenkiintoista, että terveydenhuollon hierarkkisessa maailmassa myös lääkäreille tuntuu tämän kaltainen johtaminen olevan tärkeä, työn imua vahvistava tekijä. Kaikille vähemmän tärkeää on sen sijaan perinteinen autonomia, jossa voi vaikuttaa omaan välittömään työhönsä. Sekin on mielenkiintoista. Parhaiten autonomia tämän päivän töissä toteutuukin, jos työryhmä saa käyttää harkintaansa, päättää ja tehdä, Hakanen sanoo.

”Moni hyvä sairaan­hoitaja vaihtaa alaa tai jää kokonaan pois työstä huonon palkkauksen vuoksi, ja tämä on nyt todella otettava vakavasti.”

Mielenkiintoinen ajatusleikki olisi Hakasen mukaan pohtia, millainen terveydenhuollon organisaatiomallista tulisi, jos se rakennettaisiin nyt kokonaan alusta lähtien.

– Kun ajatellaan, miten korkeatasoisia ammattilaisia meillä terveydenhuollossa kautta linjan työskentelee, niin veikkaan, että olisi vaikea rakentaa sellaista mallia, jossa korkein viisaus olisi uskottu vain hyvin harvoihin käsiin, Hakanen sanoo.

Hän miettii, että sosiaali- ja terveydenhuollon vanhastaan vahvat professiot ovat ongelmallinen asia. Hänen mielestään kyse on tuskin vain vallasta kiinni pitämisestä, vaan todennäköisesti toisia ammatteja ei tunneta riittävän hyvin.

Tarvitaan uskallusta, tahtoa, aikaa ja osaamista rakentaa uudenlaista mallia, ja käydä läpi ja ylittää myös prosessiin kuuluvat erimielisyydet ja ristiriitaisuudet.

– Mitä hierarkkisempi organisaatio on, sitä suurempi riski on, että tulee väärinkäsityksiä ja ymmärtämättömyyttä, vaikka hierarkia on aikanaan rakennettu juuri sen takia, että asiat olisivat selkeitä ja periaatteet kaikille samat ja selvät. Ei se vain nykyajan nopeasti muuttuvassa työelämässä ole kovin joustava malli, Hakanen sanoo.

Äkräs sanoo, että hänen kokemuksensa mukaan sairaanhoitajat ovat erinomaisia johtajia. He eivät ota vastuuta egoistisesti, vaan hakevat ihmisen ja yhteisön parasta.

Aalto-yliopiston johtamisen laitoksella on kerätty dataa hyvinkin erityyppisistä organisaatioista. Terveydenhuollon organisaatiot erottuvat joukosta siten, että niiden työntekijät kokevat tekevänsä poikkeuksellisen merkityksellistä työtä.

– Se on hyvä lähtökohta, sanoo Aallon johtamisen laitoksen tutkija Juha Äkräs.

Äkräs on liikkeenjohdon pitkän linjan ammattilainen sekä entinen Nokian henkilöstöjohtaja ja johtoryhmän jäsen.

Juurisyy terveydenhuollon organisointi­ongelmien takana saattaa hänen mukaansa ­olla se, että alalla ollaan edelleen kiinni teollisen ajan uskomuksissa.

– Mietin, että näemmekö sairaanhoitajan työn edelleen tuotantolinjana, eikä tietotyönä ja asiakaspalvelutyönä? Asiantuntijatyötä ei pitäisi yrittää johtaa teollisen ajan paradigmoilla, Äkräs toteaa.

Nykyaikainen työ on organisoitu pitkälti tiimityömuotoon. Toimiakseen sen tulisi olla itseohjautuvaa.

– On paljon tutkittu, mitä asioita kannattaisi tehdä tiimin sisällä ja mitä sen ulkopuolella. Huomaan, että tämä on asia, jota ei aina oikein osata ymmärtää, Äkräs sanoo.

Kyse on hänen mukaansa kontrollista: kontrolloidaan liikaa samalla, kun ei ymmärretä, mitä asioita on järkevää tehdä tiimin ulkopuolella ja mitä sisäpuolella.

– Miten rakennamme oman tiimimme roolituksen, miten työtä koordinoidaan, mitä tehtäviä ihmisillä on, mitä heiltä odotetaan? Tämä kaikki on tiimin sisäinen asia ja tiimin vetäjän vastuulla. Akateemisen tutkimuksen näkökulmasta näitä asioita ei kannata kauheasti pohtia tiimin ulkopuolella, hän sanoo.

Byrokraattinen päätöksenteko aiheuttaa aika­viivettä, ja sillä on aina hintansa, Äkräs muistuttaa. Jos terveydenhuollon kokonaiskustannuksessa suhteellisen pienten summien päätökset voisivat olla tiimin, työntekijän itsensä tai hänen esihenkilönsä päätettäviä, aikahyöty olisi moninkertainen kustannuksiin nähden.

– Se myös toisi autonomian kokemusta. Tiedämme työpsykologista, että jos ihminen kokee, että hänellä on autonomiaa omaan työhönsä liittyvissä asioissa, hän on sisäisesti motivoituneempi, kokee hyvinvointia, sitoutuneisuutta ja itseohjautuvuutta, Äkräs sanoo.

Hän jatkaa, että amerikkalaisten Richard M. Ryanin ja Edward L. Decin itseohjautuvuusteorian mukaan työntekijä kaipaa kolmea asiaa työssään: Yhtäältä omaehtoisuutta, että pystyy itse vaikuttamaan työhönsä, toisaalta kokemusta kyvykkyydestä, osaamisesta, aikaansaamisesta ja työssä kehittymisestä. Kolmanneksi työntekijä kaipaa yhteisöllisyyttä ja hyviä suhteita läheisiin kollegoihinsa.

Äkräs sanoo, että hänen kokemuksensa mukaan sairaanhoitajat ovat erinomaisia johtajia. He eivät ota vastuuta egoistisesti, vaan hakevat ihmisen ja yhteisön parasta.

– Niitähän me hyvässä yhteisössä haluamme. Kyllä heidän tyyppisillään ihmisillä on kysyntää muillakin aloilla. Siksi on tavallaan paradoksaalista, kun niin sanottu raaka-aine on tällaista, että me jotenkin onnistumme saamaan aikaan tilanteen, jossa nämä ihmiset eivät ole tyytyväisiä, hän ihmettelee.

”Kyllä se pommi sieltä tulee.”

Kun puhutaan teollisesta organisaatiomallista, on hyvä käydä katsomassa, miltä työ tänä päivänä tehtaassa näyttää. Paperiliiton vastaava työehtosihteeri Markku Häyrynen on pitkän linjan ammattiyhdistystoimija, joka tuntee alan kuin omat taskunsa. Hän kertoo, että tehtaissa työn organisointia on uudistettu terveydenhuoltoa reippaammin ottein.

– Paperitehtaiden perinteinen malli oli sellainen, jossa oli esimiehiä hirveä liuta johtamassa työtä. Joka työvuoron alkaessa he kertoivat, kuka tekee mitäkin, ja päättivät, miten hoidetaan poissaolojen tuuraukset. Nyt malli on mennyt entistä enemmän siihen, että lähi­esihenkilöiden ja toimihenkilöiden tehtävät on käytännössä hävitetty, ja työ paperitehtaassa on pitkälti asiantuntijatyötä, hän kertoo.

Häyrynen nostaa esimerkiksi Metsä Fibren Rauman tehtaan, joka on toiminut 1990-luvulta asti siten, että tehtaassa on pelkästään ylempiä toimihenkilöitä ja työntekijöitä.

– Toimintamalli tarkoittaa, että työntekijät päättävät hyvin itsenäisesti kaikki työn tekemiseen liittyvät asiat: he katsovat keskenään vapaansa ja lomansa, järjestävät itse tuuraajat ja ylityöt. Se on tämän päivän malli, Häyrynen sanoo.

On myös tehtaita, joissa organisaatio on perinteinen, mutta se on hiljaa häviävää kansanperinnettä.

– Kehitys johtuu myös digitalisaatiosta, koska ajojärjestykset ja työmääräykset tulevat sähköisessä muodossa koneille vaikka maapallon toiselta puolelta, hän sanoo.

Työnantajapuolen vastuulla tehtaassa on Häyrysen mukaan lain ja määräysten edellyttämät asiat, jotka liittyvät esimerkiksi työturvallisuuteen. Tehtailla on myös erilaisia laatuun liittyviä sertifikaatteja, jotka sanelevat, että henkilöstö pitää olla tietyllä tavalla koulutettu. Voi olla, että työntekijät pyytävät itsekin lisäkoulutuksia.

– En ole juurikaan sellaiseen törmännyt, että meidän alallamme olisi työntekijöiden kouluttautumista estetty. Kohtuullisen myötämielisesti koulutukseen on suhtauduttu, hän miettii.

Paperiteollisuudessa palkat sovitaan yritys- ja tehdaskohtaisesti. Esimerkiksi Äänekosken uudella sellutehtaalla palkkojen osuus on kolme prosenttia liikevaihdosta. Häyrynen arvelee, että terveydenhuollossa tilanne on oleellisesti erilainen. Mutta kunhan ajat tästä normalisoituvat, hän arvelee, että sairaanhoitajien palkoista nousee vielä melkoinen rähinä.

– Kyllä se pommi sieltä tulee.

Sairaanhoitaja (YAMK), kliininen asiantuntija ja ammatillinen opettaja Tiina Stenman sanoo, että hän kokee turhautumisen tunteita, kun pohtii terveydenhuollon organisaatio­rakenteita.

– Tilanne on vain päässyt liian pitkälle: hierarkkiset organisaatiot terveydenhuollossa ovat jotenkin kummallisesti säilyneet, vaikka maailma ympärillä on muuttunut.

Stenman on ammatinvaihtaja, joka jätti työnsä akuuttihoidossa 17 vuoden jälkeen, ja työskentelee nyt Duodecimin Oppiportissa verkkokoulutusasiantuntijana. Sairaanhoitajuus on hänessä syvällä, mutta ajatus oman alan kliinisiin töihin palaamisesta on vaikea. Paljon pitäisi tapahtua.

– Nykyaikaiset johtamiskäsitykset tulisi nopeasti imeä terveydenhuoltoon: palveleva johtaminen ja tiimien itseohjautuvuus, niillä asiantuntijaorganisaatiot saataisiin toimimaan. Potilashoito kokisi aikamoisen renessanssin, ja laatu ottaisi harppauksen eteenpäin.

– Kyynistyneet, loppuun palaneet hoitajatkin saataisiin taas innostumaan ja kokemaan omanarvontuntoa. Varmasti näin jossain jo tehdäänkin, mutta sellaiset paikat ovat Suomen oloissa poikkeuksellisia, Stenman miettii.

”Nykyaikaiset johtamiskäsitykset tulisi nopeasti imeä terveydenhuoltoon: palveleva johtaminen ja tiimien itseohjautuvuus.”

Toivon pilkahdusta Stenmanille edustaa se, että asiasta keskustellaan. Vihdoin.

– Sanoin jo silloin, kun olin vielä sairaalassa töissä, että pitäisi ehdottomasti ottaa oppia ulkopuolelta: suunnilleen samankokoisista organisaatioista, vaikka aivan toisilta aloilta, mutta sellaisilta, joissa tehdään asiantuntijatyötä. Kunpa voisikin räjäyttää systeemin atomeiksi, ja koota sen sitten uudelleen. Kuinka erilainen Suomen terveydenhuollosta tulisi!

Stenman sanoo, että palaisi töihin, jos organisaatiorakenne mietittäisiin uusiksi, johtaminen päivitettäisiin tähän päivään ja päätösvaltaa siirrettäisiin ruohonjuuritasolle.

– Että kehityshankkeet alkaisivatkin pikemminkin alhaalta ylöspäin kuin toisinpäin. Ja myös, että sairaanhoitajan palkkaukseen kiinnitettäisiin huomiota. Onhan se nurinkurista, että samantasoisella koulutuksella insinööri saa pari tonnia enemmän kuussa palkkaa. Itselläkin se ei ole yksi eikä kaksi ihmistä, jonka hengen olen moniammatillisen tiimin mukana pelastanut, hän sanoo.

Stenman kertoo, että ansaitsee tällä hetkellä vähemmän kuin ollessaan kliinisissä töissä sairaalassa. Entä palaisiko hän sairaanhoitajan töihin, jos rakenteet pidettäisiin ennallaan, mutta palkkaa tulisi se pari tonnia lisää kuussa?

– En. Raha ei ratkaise kaikkea.

Lue aiheesta lisää: sairaanhoitajat.fi/blogit