Erityisesti nyt, kun sosiaali- ja terveysala on voimakkaassa muutoksessa ja mahdollisia tulevia maakuntia arvioidaan, on tärkeä kiinnittää huomiota kirjaamisen onnistumiseen, sanoo Eeva Ketola Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta THL:stä. Ketola toimi juuri päättyneen Sote-tietopohjan kehittämishankkeen projektijohtajana. Hanke paljasti, että kirjaamisessa on yhä merkittäviä puutteita.

– Vain kirjaamalla teet oman työsi näkyväksi. Aina, kun hoidat potilasta, on pystyttävä sanomaan, minkä takia hän kävi vastaanotolla, miksi hoidit tätä kohtaa tai teit vaikkapa haavanhoidon, Ketola sanoo.

Jos työ ei ole näkyvää, on vaikea pyytää lisää resursseja tai osoittaa työmäärän suuruutta.

– On tärkeä tukea kirjaamisen oikeellisuutta. Jokainen kirjaus on tärkeä, hän korostaa.

Ketolan mukaan tiedolla johtaminen tulee lisääntymään joka tapauksessa, tuli sote nyt tai myöhemmmin. Kun nähdään, mitä on tehty ja miten potilaat voivat, löydetään parhaimmat toimintatavat.

– Kahvihuoneessa on turha vaatia lisää resursseja, jos ei pysty sanomaan, mitä olen tehnyt viikon aikana, hän kärjistää.

2018 päättyneessä THL:n Sote-tietopohjan kehittämishankkeessa havaittiin, että kirjaamisessa on alueellisesti suuria eroja. Myös eri erikoisalat ja ammattiryhmät kirjaavat potilastiedot ylös eri tavoin.

Kun verrattiin perusterveydenhuollon kirjauksia vuosina 2015-2016 koko maassa, havaittiin, että terveydenhoitajat kirjasivat asiakastapaamisensa tunnollisimmin (72%). Lähihoitajat (67 %) olivat parantaneet aiemmasta. Heikointen kirjasivat perusterveydenhuollon sairaanhoitajat (56 %) sekä lääkärit (58 %). Erityistyöntekijät, kuten fysioterapeutit ja ravitsemusterapeutit, sijoittuivat tälle välille (65 %).

Ketolan mukaan erot johtuvat siitä, että tiimityössä kirjaamisia tekee vain osa. Aina käytössä oleva tietojärjestelmä ei myöskään taivu esimerkiksi mobiilikirjauksiin. Lisäksi temperamentti, tapa kirjata, voi olla erilainen.

– Osa sairaanhoitajista mieltää tekevänsä tukitoimia, mutta jos heillä itsenäinen vastaanotto, on kirjaukset tehtävä.

Kaiken takana on hyvä hoito. Jos sote-uudistuksen valinnanvapaus toteutuu, raha tulee seuraamaan potilasta ja asiakasta. Tällöin on entistä tärkeämpi, että hoidosta jää merkintä.

– Kirjaaminen on tärkeää myös työntekijän oikeusturvan kannalta, Ketola sanoo ja viittaa keskusteluihin työntekijämitoituksista.

Jos kirjaukset puuttuvat, voi näyttää esimerkiksi siltä, että sairaanhoitajat eivät osallistu tietyn potilasryhmän hoitoon ollenkaan.

Hoitotyön johdon rooli on kirjaamisessa tärkeä. Heidän tulee varmistaa, että työntekijät on perehdytetty käyttämään järjestelmiä, ja että kirjaamiseen on varattu aikaa. Myös henkilöstön pitää vaatia ohjelmia, jotka ovat helppoja ja toimivia käyttää, Ketola painottaa. Pitää riittää, että käynnin syy kirjataan kerran.

THL tarkastelee kirjaamistietoja niistä lähtökohdista, millainen on potilaiden vointi ja mihin työpanos menee.

– Seuraamme, mitä palveluja julkinen puoli on tuottanut ja mistä syystä, mitkä ovat tarpeet ja tuotokset. Jos halutaan resursseja johonkin lisää, se on helpompi perustella, kun työ on näkyvää, Ketola sanoo.

Katso THL:n video kirjaamisesta: youtu.be/Su_nIPRZoP8